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渾江區人民政府   發布時間:2019-05-22   信息來源:政府發文
白山市渾江區人民政府辦公室關于印發《渾江區建檔立卡農村貧困人口大病兜底保障實施方案》的通知

區政府各相關部門: 

  渾江區建檔立卡農村貧困人口大病兜底保障實施方案》經區政府同意,印發給你們,請遵照執行。 

    

    

                    白山市渾江區人民政府辦公室                       

                        2019年5月22日 

      (此件公開發布) 

  

渾江區建檔立卡農村貧困人口 

  大病兜底保障實施方案 

    

  為進一步提高建檔立卡農村貧困人口(簡稱貧困人口,下同)醫療保障水平,建立健全大病兜底保障機制,有效防止因病致貧、因病返貧,堅決打好打贏精準脫貧攻堅戰,根據《白山市人民政府辦公室關于印發白山市建檔立卡農村貧困人口大病兜底保障實施方案的通知》(白山政辦發〔201835號),制定本實施方案。 

  一、工作目標 

  2018 -- 2020年脫貧攻堅期間,在統籌推進實施城鄉居民基本醫療保險(新農合)、大病保險、醫療救助三道防線基礎上,設立大病兜底第四道防線,將貧困人口住院醫療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫療費用實際報銷比例提高到80%,設立“一事一議”第五道防線,進一步解決特殊貧困患者負擔個人自付醫療費用仍有困難問題。2020年之后,將根據國家有關政策精神,進一步完善大病兜底綜合保障措施,形成可持續的長效機制。  

  二、基本原則 

  (一)政府主導、多方聯動。切實履行貧困人口大病兜底保障責任,加大資金投入,統籌推進大病兜底綜合保障工作。衛生、民政、財政、人社、扶貧等部門要緊密配合,加強政策銜接、措施聯動,動員社會各界廣泛參與,扶貧濟困,形成保障合力。 

  (二)保障基本、兜住底線。兜底保障政策立足于解決貧困人口基本醫療需求,與現行的新農合政策相銜接,防止醫療不足或過度醫療問題。完善多層次保障體系,通過大病兜底,解決絕大部分貧困人口實際醫療費用負擔問題,對大病兜底后負擔個人自付醫療費用仍有困難的特殊貧困患者,采取“一事一議”辦法進一步救助解決。 

  (三)規范就醫、精準施治。按照分級診療制度要求,在定點醫院診療、逐級轉診等方面,規范貧困人口就醫行為;根據臨床診療路徑和診療指南規范要求,在合理制定診療方案、醫療費用控制等方面,規范定點醫院診療行為。 

  (四)防治結合、促進健康。貫徹大衛生、大健康理念,通過加強公共衛生服務、加大疾病防控力度、廣泛開展健康教育等,加強健康管理,引導貧困人口形成健康生活方式,減少大病發生或小病拖成大病。進一步核實核準貧困人口患病情況,為貧困患者提供“一人一策”分類救治。 

  三、完善大病兜底綜合保障機制 

  (一)筑牢新農合基本醫保第一道防線。強化基本醫保基礎性保障作用,確保基本醫保制度100%覆蓋貧困人口。繼續落實“提標”政策,貧困人口新農合縣域內政策范圍內住院報銷比例提高10個百分點達到85%,封頂線20萬元,慢病門診報銷比例提高5個百分點達到65%,封頂線由6500元提高到7000元。加強“控費”工作,全面執行城鄉居民基本醫保統一報銷目錄,進一步規范縣域外轉診,嚴格控制目錄外醫療費用,大力推進單病種定額付費,加快實現鄉鎮衛生院與區級醫院用藥銜接。 

  (二)鞏固大病保險第二道防線。繼續執行貧困人口新農合大病保險傾斜性支付政策,分段報銷比例保持在60%-90%,最高報銷限額為30萬元。在此基礎上,調整大病保險起付線,由5000元降至3000元,進一步提高貧困人口受益水平。 

  (三)擴大醫療救助第三道防線。全面落實貧困人口新農合個人繳費補助政策,民政參合補助按照標準核算后統一撥付到新農合賬戶。進一步加強農村低保制度與扶貧開發政策銜接,將符合條件的貧困人口納入醫療救助范圍。可結合我區財力狀況適當提高醫療救助籌資水平,合理調整醫療救助支出結構,進一步提高重特大疾病醫療救助水平。 

  (四)設立大病兜底第四道防線。對經過新農合、大病保險、醫療救助報銷后的個人負擔醫療費用,通過財政出資設立的“大病兜底資金”再次給予補助,將貧困人口住院醫療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫療費用實際報銷比例提高到80%,確保絕大部分貧困人口個人自付醫療費用負擔控制在可承受范圍內。大病兜底報銷范圍為基本醫療費用范圍,既包括新農合報銷目錄內醫療費用,也包括臨床必須、安全有效、無目錄內可替代的目錄外醫療費用。不按規定提供規范診療的定點醫院及不接受定點醫院合理診療方案的貧困患者,由此產生的醫療費用不予補助,分別由定點醫院和個人承擔。 

  (五)做好“一事一議”第五道防線。進一步落實主體責任,對經新農合、大病保險、醫療救助、大病兜底報銷補償后,個人自付醫療費用額度仍然較高、確實無力承擔的特殊貧困患者,由扶貧辦和民政部門研究確定認定標準與辦理程序,采取個人申報與主動救助相結合的方式,通過“一事一議”辦法予以救助解決。“一事一議”所需資金,可通過財政投入或者依托公益慈善組織開展社會募捐等途徑進行籌集。 

  四、加強定點救治并提供便捷服務 

  (一)貧困患者住院及轉診。貧困患者住院原則上由家庭醫生為其聯系、安排在渾江區醫院定點救治。定點醫院嚴格落實醫療費用管控措施且貧困患者遵醫囑診療的,按照住院實際發生費用(總醫療費用,下同)的90%予以報銷,即扣除新農合、大病保險、醫療救助報銷后的差額部分,經審核確認由“大病兜底資金”予以支付,貧困患者只需在出院時結算支付住院實際發生費用的10%。超過渾江區醫院診療能力且不能通過外請專家診療的,可經規范轉診到相對應的“五大醫聯體”省級醫院定點救治。省級定點醫院設置“一站式”結算窗口,按照實際報銷比例90%的兜底標準,貧困患者在出院時只需要結算支付10%自付部分。 

  (二)慢病與特殊疾病門診和專科醫院定點設置。慢病門診定點在三道溝鎮衛生院、七道江鎮衛生院與渾江區醫院。通過開展家庭醫生簽約服務工作,全面掌握貧困人口患病情況,對32種慢病患者,要在二級以上醫療機構確診并建立慢病管理手冊。結合落實“慢病簽約服務管理一批”,由家庭醫生為貧困慢病患者開具定點醫院慢病門診處方,按照門診實際發生費用的80%予以報銷,即扣除新農合、醫療救助報銷后的差額部分,經審核確認由“大病兜底資金”予以支付,貧困患者只需結算支付實際發生費用的20%。特殊疾病門診定點在渾江區醫院,針對42種特殊疾病門診診療患者,執行定點醫院住院報銷政策。針對專科專病,通過專科聯盟可將市傳染病醫院、康寧醫院納入定點醫院范圍。 

  (三)國家及省級規定的大病集中救治。結合落實“大病集中救治一批”,明確區級、省級定點醫院,對患有食管癌、胃癌等15種大病貧困患者組織實施集中救治,推行單病種定額付費,明確新農合報銷比例,按照定額費用的90%予以報銷,即扣除新農合、大病保險、醫療救助報銷后的差額部分,經審核確認由“大病兜底資金”予以支付,貧困患者只需在出院時結算支付定額費用的10%(國家“光明扶貧工程”救治范圍內的白內障患者個人自付醫療費用全免)。尚未實行單病種定額付費的大病救治,執行定點醫院住院報銷政策。繼續落實好省人民醫院、吉林心臟病醫院聯合相關慈善機構組織實施的28種大病及心臟病適應癥患者免費救治工作,增加吉林省腫瘤醫院承擔貧困患者專科救治。 

  (四)加強各項制度銜接。建立貧困人口信息管理共享機制,實現動態管理,確保新增貧困人口及時享有大病兜底綜合保障政策。貧困人口住院需持有本人身份證、貧困人口證明等相關材料,在渾江區定點醫院住院實行“先診療、后付費”,取消住院預付金,在省級定點醫院住院可先行預付總醫療費用的10%左右。貧困患者出院時,只需結算經過新農合、大病保險、醫療救助、大病兜底報銷后的個人自付醫療費用。新農合、大病保險、醫療救助、大病兜底等保障措施要形成聯動報銷機制,要在定點醫院設置“一站式”結算窗口,實現信息聯通、結算同步。尚不能通過信息聯通進行“一站式”結算的,相關經辦機構可采取提前預撥或定期結算等方式,縮短結算周期,避免出現定點醫院長時間墊資問題。 

  五、相關部門職責 

  (一)扶貧辦職責。核實核準建檔立卡貧困人口,向建檔立卡貧困人口出具相關的認定材料;向衛生、民政、人社部門和相關保險機構、定點醫療機構及時提供享受該項制度對象的準確信息;協調包保村工作隊宣傳兜底保障相關政策。牽頭民政部門研究確定“一事一議”第五道防線認定標準與辦理程序,采取個人申報與主動救助相結合的方式,通過“一事一議”辦法予以救助解決。 

  (二)衛生健康部門職責。確定定點醫療機構,保障建檔立卡貧困人口享受兜底保障政策。組織開展醫療救治、公共衛生和簽約服務工作,規范定點醫療機構醫療行為,配合相關部門開展定點醫療機構虛報信息、過度醫療等違規行為的督查。 

  (三)民政部門職責。全面落實貧困人口新農合個人繳費補助政策,保障符合條件的建檔立卡貧困人口享受民政醫療救助待遇。加強與定點醫療機構的銜接,按規定對符合條件的建檔立卡貧困患者進行醫療救助。 

  (四)財政部門職責。落實大病兜底保障配套資金,解“一事一議”所需資金,監管我區醫療救助和大病兜底保障資金的使用。 

  (五)定點醫院職責。對建檔立卡貧困人口住院和慢病門診患者進行積極救治,合理使用藥物,避免過度醫療,嚴格控制目錄外醫療費用。設立“一站式”結算窗口,按政策要求對貧困患者的醫療費用進行結算;對建檔立卡貧困患者實行“先診療、后付費”制度,建立綠色通道,優化醫療服務。定點醫療機構要嚴格執行貧困人口按自付比例即時報銷的規定。不得以新農合、大病保險、醫療救助、兜底保障資金經辦機構未提供結算數據或未及時支付墊付費用等任何理由,拒不執行兜底保障政策。努力改善醫療服務,全面推行“先診療、后付費”,堅決杜絕貧困患者住院先墊付后報銷現象。 

  (六)新農合經辦機構職責。在醫療保障機構改革完成前,暫時依托新農合經辦機構承辦具體業務工作,管理“大病兜底資金”,在新農合平臺上開通大病兜底報銷,負責做好統計與監測等工作。在區級定點醫療機構設立綜合服務窗口,完善信息網絡,為定點醫療機構提供便捷的費用結算服務。要主動配合定點醫療機構實現信息化管理、數據共享,加快推進“一站式”服務。按照“只跑一次”要求,簡化報銷流程,確保除本人身份證或新農合證外,無需患者提交任何證明材料,即可通過新農合省級信息平臺對貧困參合患者進行身份確認,并在患者結算時提供兜底保障。 

  在醫療保障機構改革完成后,原衛生健康部門以及新農合經辦機構相應職責,由接收的醫療保障部門承擔。民政部門相關職責,按照白山市渾江區人民政府《關于渾江區困難群眾醫療救助業務職能劃轉改革過渡期相關工作專題會議紀要》執行,劃轉后由接收的醫療保障部門承擔。 

  六、保障措施 

  (一)加強組織領導。各有關部門要全面落實中央和省委、省政府脫貧攻堅決策部署,充分認清建立健全大病兜底綜合保障機制對于打好打贏精準脫貧攻堅戰的重大意義,切實增強緊迫感和責任感。扶貧部門組織落實的商業兜底保障政策,要做好與本實施方案的銜接,確保貧困人口住院醫療費用實際報銷比例達到90%、慢病門診醫療費用實際報銷比例達到80%。各相關部門,要按照各自職責做好組織推動、監督管理、檢查落實等工作。 

  (二)加強資金保障。要分析我區因病致貧、因病返貧情況,結合保障基本醫療需求,以近兩年貧困人口發生的醫療費用為基數開展測算,科學確定籌資標準。財政部門要按照人均300元籌資標準設立“大病兜底資金”,專項用于轄區貧困人口大病兜底。省財政以貧困人口作為基數人均180元的標準補助,不足部分財政部門負責籌措解決。“大病兜底資金”要納入同級財政年度預算管理,撥付到社會保障基金財政專戶,單獨核算、專款專用。 

  (三)加強健康管理。衛生健康部門要進一步核實核準貧困人口健康狀況,掌握因病致貧、因病返貧貧困人口病情,把健康扶貧落實到人、精準到病。貧困人口建檔率、家庭醫生簽約服務覆蓋率要達到100%,規范開展健康教育及老年人、孕產婦、嬰幼兒健康管理;貧困患者“一人一策”建冊率、分類救治率要達到100%,加強隨訪管理,積極為貧困患者提供健康指導、合理診療和轉診康復意見。進一步加強農村環境整治,改善人居環境,加強貧困村疾病防控力度,傳播健康理念,提升貧困人口健康素養。 

  (四)加強監督檢查。要加強定點醫院監管,堅決杜絕大處方、大檢查,嚴格控制目錄外醫療費用,大力推進單病種定額付費,切實控制醫療費用支出。要特別加強慢病門診監督管理,細化工作流程,堅決堵塞漏洞。通過日常抽查、開通投訴受理渠道等多種方式,督促責任部門和經辦機構提高服務質量和水平。相關部門要對組織實施貧困人口大病兜底綜合保障工作開展督導檢查,堅持激勵和約束相結合,狠抓工作落實。 

  (五)加強政策宣傳。通過各種宣傳方式,做好政策宣傳解讀,提高基層干部群眾和貧困人口對大病綜合兜底保障政策的知曉度。要引導安排貧困人口到定點醫院接受醫療救治,使其享受到大病兜底政策;要積極采取有效措施,防范出現過度醫療或不合理占用醫療資源等現象。積極穩妥回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造良好氛圍。 

  七、實施時間 

  自《吉林省建檔立卡農村貧困人口大病兜底保障實施方案》(吉廳字〔2018〕26號)下發之日起實施,即2018年8月10日。 

   2018年8月10日零時起,我區貧困人口按照《實施方案》規定享有大病兜底綜合保障待遇。 

  八、相關要求 

  (一)做好過渡期的政策銜接工作。為解決后臺政策銜接與窗口單位執行兜底結算的時間差問題,2018年8月10日至本文下發期間內,根據全省統一要求均為兜底結算政策過渡期。過渡期內,采取“貧困患者窗口即時報銷,剩余費用定點醫院墊付,支付主體定期分類結算”的方式,確保全面推開貧困患者省內就醫兜底保障即時結報,確保貧困人口省內規范就醫及時享有“住院及特殊疾病門診只需支付實際發生總醫療費用10%,慢病門診只需支付實際發生總醫療費用 20%”的兜底保障待遇。過渡期內,貧困患者自付醫療費用以外的剩余實際發生醫療費用,暫由產生費用的定點醫療機構墊付。剩余資金催繳工作由新農合管理中心牽頭負責,定點醫療機構要做好病歷、結算單、費用清單等相關材料的管理留存工作,定期會同與民政、承保商業保險公司等相關機構收繳。 

  (二)同步啟動貧困人口符合條件就診費用補報工作。在前期開展的補報基礎上,繼續開展追溯補報工作。對2018年8月 10 日零時至今期間,規范就診的省內住院(以出院時間為準)貧困患者和特殊疾病門診貧困患者、慢病門診貧困患者實際發生的醫療總費用,按《實施方案》政策規定和本通知要求,給予兜底補報,退回個人已繳納的超出住院實際發生醫療總費用10%或慢病門診實際發生醫療總費用20%的剩余自付醫療費用。 

    

    

    

    

    


(責任編輯:文電科)